Los medios de contraste yodados (MCI) son compuestos farmacológicos ampliamente utilizados en estudios de imagen diagnóstica como tomografía computarizada, angiografía, urografía, entre otros. Su capacidad para aumentar la visibilidad de estructuras internas ha revolucionado la práctica médica moderna, facilitando diagnósticos precisos y oportunos.^{[1], [2]} Esta revisión se centra en las reacciones de hipersensibilidad (RHS) causadas por medios de contraste yodados, aunque poco frecuentes, representan un desafío clínico importante por su imprevisibilidad y potencial gravedad. Estas reacciones se clasifican, según su temporalidad, en inmediatas y no inmediatas. Asimismo, de acuerdo con el mecanismo inmunológico involucrado, se dividen en reacciones de hipersensibilidad (RHS) alérgicas y no alérgicas.^[1] La creciente demanda de procedimientos contrastados ha coincidido con un aumento en la notificación de RHS, lo que ha motivado el desarrollo de estrategias diagnósticas y terapéuticas más precisas. La identificación de factores de riesgo individuales, la caracterización estructural de los agentes implicados y el reconocimiento de patrones clínicos específicos son fundamentales para un abordaje eficaz. Sin embargo, la diversidad de presentaciones clínicas, la variabilidad en la reactividad cruzada entre agentes y la falta de protocolos estandarizados dificultan su tratamiento.

El desarrollo y uso de medios de contraste radiológico (MCR), compuestos a base de yodo, gadolinio o sulfato de yodo, administrados por vía oral o parenteral en estudios diversos de gabinete, como tomografía axial computarizada (TC), angiografía o fluoroscopia^{[1], [2]} ha coincidido con un número creciente de RHS. Estas se clasifican según su temporalidad en inmediatas y no inmediatas. Las reacciones de hipersensibilidad inmediatas (RHI) aparecen dentro de la primera hora tras la exposición, aunque pueden extenderse hasta las seis horas posteriores; en cambio, las reacciones no inmediatas (RHNI) se presentan después de las seis horas y pueden manifestarse hasta dos meses más tarde.^[1]

La prevalencia de RHI leves asociadas a medios de contraste yodados varía entre el 0.16 y 12.7%, siendo más frecuentes con los compuestos iónicos (0.3–3.1 %) que con los no iónicos.^[2]–[5] Las manifestaciones clínicas leves incluyen eritema, urticaria, prurito, y angioedema; mientras que las formas moderadas y graves, potencialmente mortales, comprenden anafilaxia, eritema multiforme, vasculitis cutánea, erupción medicamentosa fija, síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET).^[2]

La mayor prevalencia de las RHS se ha observado en personas entre 18 y 64 años, con un predominio en el grupo de 18 a 45 años, lo cual podría atribuirse a una mayor actividad del sistema inmunológico en esta población. Además, se ha documentado una mayor incidencia en mujeres, especialmente en lugares como América del Norte, Europa y Asia. Los países con mayor número de reportes son: Francia, China y Estados Unidos, siendo el angioedema la reacción más frecuentemente reportada asociada al uso de MCI. Entre las manifestaciones tardías más relevantes se incluyen el SSJ, NET, y pustulosis exantemática generalizada (PEGA). Algunos estudios han señalado una mayor susceptibilidad del sexo masculino a desarrollar choque anafiláctico frente a agentes como yodixanol, yopamidol e ioversol.^[6]

En cuanto a los casos de rRHS a medios de contraste a base de gadolinio (MCG) utilizados en resonancia magnética, la incidencia de reacciones adversas con dosis clínica (0.1-0.2 mmol/kg) varía entre 0.07 y el 2.4%. Las reacciones graves son poco frecuentes, con una incidencia estimada entre 0,002-0,004% en la población general y del 0,033% en la población sometida a resonancia magnética cardíaca. Según datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) la tasa de mortalidad asociada a MCG es de aproximadamente 0.00008%.^{[7], [8]}

Los principales factores de riesgo para desarrollar RHS al MCI incluyen antecedentes de reacciones previas al mismo, los cuales se asocian a un riesgo de recurrencia de hasta el 60%. No obstante, muchos de estos casos iniciales, se habrán presentado tras la exposición a MCI iónico de alta osmolaridad. Otros factores descritos incluyen el antecedente de asma, la edad, el tipo de población, el contenido de yodo en el medio de contraste, la velocidad de infusión, el contexto ambulatorio del procedimiento; sin embargo, estos aún requieren mayor sustento científico.^{[3], [5], [9]–[11]} La introducción de los medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad (MEO) ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de RHS en comparación con el uso exclusivo de premedicación, aunque las limitaciones de costo y disponibilidad limitan su uso generalizado.^[12]

El atributo más relevante de los MCI es su contenido de yodo. El alto peso atómico del yodo les confiere una buena opacidad radiográfica.^[13] En 1906, Albers-Schonberg’s utilizó el primer MCI,^[14] teniendo como un reto reducir sus efectos adversos a través de modificaciones de su estructura química.^{[13], [14]} En el último siglo se han desarrollado generaciones de MCI que incluyen 4 clases principales.^{[15], [16]} Cuadro 1

Cuadro 1.

Estructura química de los medios de contraste yodados

Adaptada de: Pasternak JJ, Williamson EE. Clinical pharmacology, uses, and adverse reactions of iodinated contrast agents: a primer for the non-radiologist. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):393-402.^[16]

Los MCI de tercera y cuarta generación no iónicos se introdujeron por primera vez en 1953 y continúan vigentes, ya que su diseño molecular —un anillo de benceno con tres átomos de yodo unidos covalentemente sin carboxilato— permite una excelente atenuación radiográfica, minimiza la liberación de yoduro libre y reduce la toxicidad sistémica.^{[15], [17]} Por otro lado, actualmente los MCI de 1ra generación están en desuso por su alta frecuencia de efectos adversos y sólo se considera su administración para algunos estudios gastrointestinales y cistouretrales.^[13]

Recientemente, varios autores han propuesto clasificar los MCI no iónicos de acuerdo con la presencia o ausencia de cadenas laterales similares de carbamoil, con el fin de tener grupos similares en estructura química que faciliten las recomendaciones en caso de reacciones adversas, para reducir riesgo de reactividad cruzada.^[7]

Existen diferentes tipos de medios de contraste administrados en estudios diagnósticos radiográficos:

1. Medios de contraste a base de gadolinio (MCG)

2. Medios de contraste yodados (MCI)

Los MCI se clasifican en base a su ionización en solución, contenido de yodo, estructura química, osmolaridad,^[18] osmolalidad y viscosidad.^[4]

Con base en su ionicidad y estructura, se clasifican en monómeros iónicos y no iónicos, y en dímeros iónicos y no iónicos.^[19] La diferencia se basa en la capacidad de ionización del MCI^[4] según la presencia de un grupo funcional carboxilato contenido en la cadena lateral y en la presencia de un anillo benceno triyodado en su estructura (monoméricos) o si dos anillos de benceno están unidos covalentemente (diméricos),^[20] lo cual determina sus características fisicoquímicas y farmacológicas^[4] (Cuadro 2). Mediante la osmolalidad, se pueden clasificar en isoosmolar (290 mOsm/Kg H₂O), baja osmolalidad (500–900 mOsm/Kg H2O) y alta osmolaridad (≥1400 mOsm/Kg H₂O).^[4] Los MCI monoméricos iónicos de alta osmolalidad tienen mayor riesgo de eventos adversos que los MC monoméricos no iónicos de baja osmolalidad al presentar una osmolalidad 5-8 veces mayor que la osmolalidad sanguínea normal (Cuadro 2).^[21] La viscosidad se relaciona con aumento en frecuencia de efectos adversos retardados, ésta disminuye con el aumento de temperatura del MCI a 37°C previo a la administración.^{[22], [23]}

Se pueden distinguir dos tipos de reacciones adversas a los medios de contraste yodados:

• Tipo A: Reacciones quimiotóxicas o fisiológicas, que se consideran predecibles, dependientes de la dosis y relacionadas con las propiedades químicas de los medios de contraste yodados; estas reacciones fisiológicas probablemente se relacionen con atributos moleculares específicos que conducen a quimiotoxicidad directa causada por la liberación de mediadores preformados por basófilos y mastocitos, osmotoxicidad o unión molecular a ciertos activadores que son dependientes de dosis y concentración.^[24]–[27]

• Tipo B: corresponden a reacciones de hipersensibilidad, que se subdividen en inmediatas (RHI) y no inmediatas (RHNI), también denominadas retardadas. Las RHI ocurren entre 1 y 6 horas tras la exposición, y su mecanismo subyacente suele ser la hipersensibilidad tipo I, mediado o no mediado por inmunoglobulina E (IgE). Por su parte, las RHNI se presentan después de las 6 horas y pueden prolongarse incluso meses posteriores a la administración del agente, respondiendo a un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV. Además, se reconocen las reacciones de hipersensibilidad no alérgica (RHNA), clasificadas como de tipo VII o idiosincrásicas, en las cuales la activación directa de mastocitos ocurre mediante receptores específicos, como el receptor X2 acoplado a proteína G relacionada con Mas (MRGPRX2).^[24]–[28]

En las RHI varían en frecuencia desde 0.004 a 0.7% de los casos,^[10] se han observado activación de vías no específicas de manera concomitante como la activación de los sistemas del complemento, la activación del factor XII de coagulación el cual conduce a la producción de bradicinina y la conversión de L-arginina en óxido nítrico y la formación de pseudoantígenos. Un posible mecanismo subyacente específico mediado por IgE podría ser responsable de algunos casos de urticaria.^[17]

Las RHS se pueden clasificar en grados dependiendo de la intensidad de los síntomas.^[29]–[31] (Cuadro 3) El tipo más común de RHNI es el exantema maculopapular (EMP), que representa más del 50 % de los individuos afectados. El MCI dimérico no iónico induce mayor RHNI que el MCI monomérico no iónico. Otros tipos de RHNI son poco frecuentes, pero más graves e incluso potencialmente mortales, como el SSJ, NET, la reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), PEGA, el exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos y la erupción medicamentosa fija.^{[17], [24], [32]–[34]}

La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) clasifica las reacciones alérgicas en siete tipos: mediadas por anticuerpos I-III, mediadas por células de tipo IVa-IVc, impulsadas por tejidos de tipo V-VI y reacciones de respuesta directa de tipo VII. En el caso de los medios de contraste yodados, las RHI corresponde al tipo I, la RHNI alérgica corresponde al tipo IV y la respuesta de hipersensibilidad no alérgica (RHNA) al tipo VII.^[28]

La sialoadenopatía relacionada con el yodo y la poliartropatía aguda son dos reacciones de contraste retardadas adicionales que se han notificado en raras ocasiones tras la administración de MCI.^[34]

Los pacientes que reportan antecedente de reacciones de hipersensibilidad a MCI, ya sea inmediatas o tardías, son candidatos a estudio alergológico.^[35] La principal herramienta diagnóstica alergológica con la que se cuenta son las pruebas cutáneas (PC), estas deben realizarse idealmente 2–6 meses posterior al evento con el MCI implicado y de ser posible con otro MCI disponible.^[36]

Las pruebas cutáneas disponibles para la evaluación de hipersensibilidad a los MCI incluyen: (Cuadro 4).

• Prueba epidérmica o de punción cutánea (prueba de prick): consiste en la aplicación de una gota del MCI sobre la piel, seguida de una punción superficial a nivel de la epidermis. Para esta prueba no es necesario realizar dilución del agente (concentración 1:1), la lectura se realiza de forma inmediata; 15 minutos posterior a la aplicación.

• Prueba intradérmica: se administra entre 0.02 y 0.05 mL del MCI mediante inyección intradérmica, utilizando diluciones de 1:100 y 1:10, con lecturas tanto inmediatas (15 minutos) como tardías (48 y 72 horas) de la respuesta cutánea.^[37]

• Prueba epicutánea o de parche: se elabora mezclando el MCI implicado con una base de petrolato, aplicándose en la región dorsal del paciente.^[38] La lectura de la reacción se realiza de manera diferida a las 48, 72 horas y 7 días para valorar la presencia de RHNI.

Las pruebas cutáneas representan una herramienta alergológica valiosa en la evaluación de pacientes que presentan una RHS. No obstante, su aplicación carece de homogeneidad, ya que no existe un consenso validado sobre la estandarización de las concentraciones no irritativas ni el rendimiento diagnóstico en distintos contextos clínicos.

La prueba de exposición controlada (PEC) es el estándar de oro en el diagnóstico de RHS, especialmente para confirmar tolerancia al MCI con pruebas negativas o bien para valorar un MCI alternativo, en caso de resultados positivos.^{[4], [39]} sin embargo, la sensibilidad y especificidad no está establecida y aunque se ha descrito el valor predictivo negativo (VPN) cercanos al 97,3 % y 80% al utilizar 10 ml y 50 ml respectivamente,^[40] la ausencia de protocolos estandarizados (Cuadro 5) limita su aplicación rutinaria.^[41]–[43] Durante la PEC se requiere monitorización estricta y debe evitarse en pacientes con daño renal grave, fármacos nefrotóxicos, embarazo, hipertiroidismo, en quienes está prevista administración de contraste en los próximos 7 días o antecedentes de reacciones adversas graves a fármacos.^{[25], [44]–[46]} En todo caso, la decisión sobre la realización de una PEC debe individualizarse de acuerdo con la evaluación clínica, el contexto, y la clasificación de riesgo de cada paciente. (Figura 1)

Figura 1.

Algoritmo de tratamiento luego de alguna reacción adversa a medios de contraste.

Las pruebas in vitro son una herramienta diagnóstica complementaria en pacientes con RHI y RHNI a MCI, especialmente en aquellos considerados de alto riesgo o con contraindicaciones para realizar pruebas cutáneas. En casos de anafilaxia, la medición de los niveles séricos de triptasa dentro de las primeras dos horas posteriores al evento, seguida de una segunda determinación (valor basal) a las 24 horas, resulta de utilidad para confirmar el diagnóstico.^[17] Un aumento en triptasa superior a 11.4 ng/mL o aumento 1.2 veces de la concentración basal + 2 ng/mL se considera clínicamente significativo. Por otro lado, la prueba de activación de basófilos (BAT) permite evaluar el porcentaje de basófilos que se activan en contacto con el alérgeno mostrando una sensibilidad de 46–63% y una especificidad de 89–100%.^{[17], [44]}

La prueba de transformación linfocítica (LTT) que mide la proliferación de las células T con 3H timidina después de la estimulación con el medio de contraste in vitro, tiene el objetivo de detectar células de memoria circulantes que proliferan después de la estimulación al antígeno considerado con índice de estimulación (SI). Un SI >2 se considera positivo. El punto de corte en MCI es > a 4.^[28] La sensibilidad oscila entre 13 a 75% y varía con cada antígeno.^[47] La sensibilidad durante la fase aguda oscila en 30 a 40%, y es de 73 a 82 % en la fase de recuperación, siendo superior a las pruebas cutáneas.^[48] La LTT debe ser realizado por profesionales experimentados y después de 4 semanas de la remisión de la reacción.^{[48], [49]}

La reactividad cruzada entre medios de contraste ioda-dos se ha relacionado con su estructura química. Estos compuestos son derivados del ácido triyodobenzoico, ya sean monoméricos o diméricos, y comparten un anillo central de benceno con diferentes cadenas laterales orgánicas lo que influye en su potencial inmunogénico.^[36] Las RHS a múltiples medios de contraste ha sido ampliamente observada, variando de un 14 a 88%^[36] siendo mayor en RHI que en RHNI.^[35] La sensibilidad en pruebas cutáneas para RHI es de 68% y para las RHNI es 39%.^[17] Por lo que se recomienda realizar las pruebas cutáneas con batería amplia de medios de contraste.^{[17], [25]}

Cambiar el medio de contraste a uno estructuralmente distinto constituye la estrategia de elección para la prevención de una RHS, y ha demostrado ser superior al uso de premedicación aislada. La premedicación por sí sola no garantiza la prevención de nuevas reacciones, pero en combinación con el cambio de medios de contraste yodados puede reducir aún más el riesgo de recurrencia en pacientes seleccionados.^{[25], [50]} En pacientes con historia de RHI a MCI, la recurrencia tras la reexposición al mismo agente fue del 31.1% sin premedicación, del 12% tras cambiar el medios de contraste yodados y disminuyó a 7.6% cuando se combinó con premedicación.^[25]

La reactividad cruzada entre los MCI es menos frecuente en las RHI y se relaciona con la estructura química.^{[4], [7]} Cuadro 6

En pacientes con RHI a MCI, el uso de una alternativa sin una cadena lateral carbamoil reduce la recurrencia de RHS. Se propone una clasificación por grupos, con las siguientes sugerencias (Cuadro 7). Los pacientes con alergia a mariscos o yodopovidona no tienen mayor riesgo de RHS a MCI que los pacientes con otras alergias. No hay RC entre clases diferentes de medios de contraste, ejemplo: una reacción a gadolinio no predice una reacción a medios de contraste yodados o viceversa.^[34]

El abordaje de un paciente con antecedente de RHS a MC implica la elaboración de una historia clínica detallada, realizar una adecuada anamnesis sobre la reacción presentada especificando el MC involucrado, el tiempo de inicio de síntomas posterior a la exposición, la duración y severidad de estos. Dentro del abordaje los resultados de las pruebas cutáneas establecen la pauta para realizar la prueba de exposición controlada (Figura 1).^{[12], [25], [51]}

En la literatura disponible se sugiere valorar riesgo-beneficio para la realización del estudio de radiodiagnóstico contrastado en pacientes que hayan tenido reacciones graves; o en su defecto buscar alternativas de MC o método de estudio.^{[34], [52], [53]}

Ante la aparición de los primeros síntomas durante la administración de un MC, es fundamental diferenciar entre una verdadera RHS inmunológica,^[54] de los efectos adversos transitorios o reacciones fisiológicas que pueden presentarse con frecuencia (Cuadro 3).^[34] Estos efectos adversos suelen estar asociadas a la osmolaridad y ionicidad de los medios de contraste utilizados. En tales casos, la intervención más adecuada consiste en reducir la dosis administrada y asegurar una hidratación intravenosa.^[7]

En cambio, cuando se identifica una RHI, el primer paso en el abordaje terapéutico debe ser la categorización de la gravedad. Las escalas de gravedad más utilizadas son la de Ring-Messmer o la de Brown,^[31] las cuales permiten una mejor evaluación del pronóstico, facilitando así la toma de decisiones clínicas y el inicio de tratamiento más apropiado según la severidad del cuadro.

El reconocimiento precoz de una RHS es esencial. Tras un examen radiológico con MCI, el paciente debe per-manecer en observación durante al menos 30 minutos. Si aparecen síntomas durante la administración del MCI debe interrumpirse inmediatamente la infusión y administrarse un tratamiento adecuado. Algunos autores proponen que las reacciones leves, como prurito y urticaria, suelen ser autolimitadas y, por lo tanto, no requieren tratamiento, aunque suelen administrarse antihistamínicos H1.^{[4], [34]} Si se produce una reacción de moderada o grave, deben tomarse de forma urgente las medidas oportunas para contrarrestar los síntomas. El tratamiento de elección en la RHI que cumpla con los criterios para anafilaxia, según las guías internacionales,^[55]–[57] es la administración de adrenalina intramuscular (0.01 mg/kg/dosis), cuya dosis será ajustada según el peso y edad. La adrenalina se debe aplicar de forma precoz, con indicación de repetir la dosis cada 5 a 15 minutos, según se requiera, así como maniobras de reanimación cardiorrespiratoria cuando el cuadro lo amerite.^{[42], [56], [57]}

Posteriormente se continua el manejo de la anafilaxia con cargas de soluciones intravenosas, oxígeno suplementario, agonistas ß2 inhalados, colocar al paciente en posición de trendelenburg. Finalmente se puede administrar antihistamínicos, corticosteroides y tratamiento sintomático en caso necesario.^{[4], [51], [55]–[57]}

Aquellos con reacciones de hipersensibilidad no inmediata que se presenten >6 horas después de la exposición, como exantemas bullosos (SSJ, NET) o DRESS, deben evitar la futura aplicación de MCR involucrado.

En pacientes con RHI leve (urticaria +/angioedema) o hipersensibilidad no inmediata (EMP) y necesidad urgente de imagen basada en MCI, debe administrarse un MCI con cadena lateral diferente, tras aplicar premedicación.^[39] En pacientes con anafilaxia, debe evitarse el MCI involucrado y/o considerar la resonancia magnética (RM).^[58]

Los MCI son comúnmente usados para los procedimientos radiológicos diagnósticos de la medicina moderna, con un adecuado perfil de seguridad. Sin embargo, la posibilidad de RHS, especialmente en pacientes con factores de riesgo, ha contribuido a la implementación de estrategias; como el uso de premedicación farmacológica.^[1] Esta premedicación generalmente se basa en el uso de corticosteroides y antihistamínicos administrados horas antes del procedimiento.^[17]

Protocolos clásicos recomiendan el uso de corticosteroides vía oral a las 13, 7 y 1 hora previas, acompañada de antihistamínico oral una hora antes de la exposición al medio de contraste.^[52] Esta combinación pretende atenuar la respuesta inflamatoria y bloquear receptores de histamina, reduciendo la incidencia y gravedad de las reacciones inmediatas.

La evidencia actual indica que la premedicación es más eficaz en pacientes con antecedentes de RHI leves a moderadas, mientras que su utilidad en casos de anafilaxia es limitada. Kim et al. Analizaron pacientes con antecedentes de hipersensibilidad retardada, observando que el uso de corticosteroides sistémicos redujo significativamente la recurrencia de síntomas cutáneos tras reexposición al mismo MCI.^[59] A su vez, en una cohorte retrospectiva, se observó que la combinación de premedicación y sustitución del agente de contraste disminuyó significativamente la recurrencia de reacciones graves.^[60]

En pacientes con antecedentes de RHI, el beneficio de la premedicación también ha sido observado, aunque su efectividad depende del tipo y esquema utilizado. Un estudio multicéntrico mostró que los pacientes que recibieron premedicación con corticosteroides redujeron significativamente la recurrencia de reacciones inmediatas en comparación con los no premedicados (odds ratio 0.72, IC 95%: 0.52–1.00; p = 0.049).^[60] No obstante, se destacó que esta protección fue mayor cuando se combinó con el uso de un agente alternativo de menor osmolaridad.

En el contexto de los MCG, la premedicación también ha mostrado beneficios. Ahn et al. encontraron que tanto la premedicación como el cambio de MCG redujeron la recurrencia de reacciones de hipersensibilidad, con tasas de recurrencia de solo 5% en pacientes que recibieron ambas intervenciones.^[61] Este hallazgo respalda un enfoque combinado en pacientes con antecedentes positivos de RHS a MCR.

Diversos estudios destacan que la eficacia de los corticosteroides puede depender de su administración con suficiente antelación (idealmente al menos 6 horas antes), ya que su mecanismo de acción requiere síntesis proteica.^{[52], [60]} En cambio, los antihistamínicos actúan rápidamente, pero no son suficientes por sí solos en casos de alto riesgo. Por esta razón, algunas guías proponen el uso complementario de antagonistas de leucotrienos como montelukast.^[53]

Pese a sus ventajas en la prevención en reacciones leves a moderadas, existe el riesgo de retraso en la identificación oportuna de una reacción adversa grave. Además, de que la premedicación no garantiza la prevención de reacciones graves, y su uso indiscriminado puede generar eventos adversos propios, especialmente en pacientes con comorbilidades.^{[12], [52]}

Múltiples consensos han recomendado la premedicación para pacientes con reacciones leves a moderadas, y en los casos graves considerar la evaluación alergológica.^{[24], [62]} La guía canadiense CAR-CSACI 2025 sugiere la sustitución del medio de contraste como una estrategia prioritaria, y la premedicación como medida complementaria.^[9] Asimismo, el Consenso Conjunto de la American College of Radiology (ACR) y la American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) publicado en 2025 ha enfatizado que la sustitución del agente de contraste es la estrategia más eficaz para prevenir recurrencias, mientras que la premedicación tiene un papel secundario y limitado.^[58] Esta publicación representa un hito en el abordaje de la hipersensibilidad a MCI al actualizar conceptos previos y establecer nuevas prioridades terapéuticas y preventivas. En particular, destaca que el reemplazo del agente por otro con menor riesgo de reacción, como la medida preventiva más efectiva, reservándose la premedicación como estrategia complementaria en pacientes con antecedentes de reacciones leves o cuando el cambio no es factible. Asimismo, subraya la importancia de una adecuada documentación de la reacción inicial, la diferenciación precisa entre reacciones inmediatas y no inmediatas, y la valoración por un especialista en casos seleccionados. Este enfoque se alinea con las recomendaciones aquí propuestas por el Comité de Alergia a Medicamentos del CMICA, favoreciendo una estrategia individualizada, basada en la evidencia y enfocada en la seguridad del paciente.

El desarrollo de biomarcadores como la triptasa sérica y BAT están permitiendo una mejor estratificación del riesgo individual, lo que podría racionalizar aún más el uso de premedicación.^{[25], [53]} Paralelamente, nuevos enfoques, como el uso de anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab), están siendo estudiados como opción en pacientes de muy alto riesgo, aunque su uso aún no es rutinario.^[61]

La premedicación representa una herramienta útil para la prevención de reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste. A futuro, con la integración de medicina personalizada y biomarcadores inmunológicos, permitirá optimizar su administración, evitando el uso innecesario y garantizando procedimientos diagnósticos más seguros.

Los neonatos y niños pequeños, son considerados pacientes susceptibles debido a los desplazamientos de líquidos, presentando menor tolerancia a la carga osmótica intravascular y entérica. Se recomienda una velocidad de infusión lenta entre 1.5 2 mL/kg para evitar eventos adversos. Los catéteres de calibre pequeño (p. ej., calibre 24) en venas periféricas se consideran seguros.

La incidencia de RHS a MCI en niños oscila entre 0.180.46%, siendo menor que en adultos y leves en la mayoría de los casos; en cuanto al MCG la frecuencia es del 0.04%.^[63]

El ACR Manual on Contrast Media (2018) propuso un esquema de premedicación para pacientes pediátricos, adaptado según el contexto clínico. Estas Recomendaciones se mantienen en la actualización más reciente (ACR 2024),^[34] sin modificaciones sustanciales en dosis ni en fármacos empleados. En situaciones ambulatorias, se recomienda administrar prednisona por vía oral a una dosis de 0.5 a 0.7 mg/kg (dosis máxima: 50 mg) a las 13, 7 y 1 hora antes de la administración del medio de contraste. Además, junto con difenhidramina por vía oral a una dosis de 1.25 mg/kg (dosis máxima: 50 mg) 1 hora antes del procedimiento.^[63]

En contextos de urgencia, pacientes hospitalizados o cuando sólo sea posible la vía parenteral, se sugiere sustituir la prednisona por hidrocortisona a una dosis de 2 mg/kg (dosis máxima: 200 mg) por vía intravenosa, administrada 5 y 1 hora antes de la aplicación del medio de contraste. La difenhidramina, en este caso, puede administrarse por vía oral, intravenosa o intramuscular a una dosis de 1 mg/kg (dosis máxima: 50 mg), 1 hora antes del procedimiento.^[63]

Si bien se han planteado antihistamínicos alternativos (fexofenadina, desloratadina) para reducir efectos adversos, no existen estudios controlados que avalen su eficacia en este contexto, y no son recomendados en protocolos vigentes.^[64]

Los medios de contraste hidrosolubles de bajo peso molecular, como los MCI y MCG son considerados categoría B durante el embarazo. Los estudios sobre seguridad y teratogenicidad son limitados. Los MCR atraviesan la placenta humana. A pesar de este fenómeno, las guías internacionales, recomiendan no retrasar o suspender el uso de MCT en pacientes embarazadas o potencialmente embarazadas cuando sea necesario para fines diagnósticos. En caso de requerir esquema de premedicación, la difenhidramina está clasificada como categoría B. El uso de antihistamínicos de segunda generación, en particular desloratadina,^[65] cetirizina,^[66] levocetirizina, loratadina también son considerados categoría B durante el embarazo y lactancia, sin embargo, pueden ser utilizados durante la premedicación a medios de contraste si el beneficio supera el riesgo. Otros medicamentos como fexofenadina, rupatadina y bilastina necesitan más evidencia sobre su seguridad y son considerados categoría C; incluso se propone su uso para prevención de preeclampsia temprana en mujeres que sufren alergia.^[67]–[69]

La prednisona y dexametasona con categorizadas como categoría C y atraviesan la placenta; sin embargo, estos agentes se metabolizan dentro de la placenta antes de llegar al feto y, por lo tanto, no se asocian con teratogenicidad en humanos. Se han reportado casos esporádicos de supresión suprarrenal fetal. La metilprednisolona está clasificada como categoría C y conlleva un pequeño riesgo de desarrollo de labio hendido para el feto si se usa antes de las 10 semanas de gestación. Por lo que se considera seguro el esquema oral o intravenoso para el embarazo de acuerdo con opinión de expertos.

Durante la lactancia, el porcentaje de MCI que se excreta en la leche materna es mínimo y se absorbe en el intestino del lactante en menos del 0.01% por lo que es seguro para la madre y el lactante continuar la lactancia materna después de recibir dicho agente. No es necesario suspender la lactancia materna 24 horas después de la exposición materna a MCI.^{[63], [70]}

Se considera factor de riesgo para una RHS a medio de contraste: hipertiroidismo, diabetes, enfermedades alérgicas (asma, rinitis y dermatitis atópica), así como antecedentes propios y familiares de RHS a MCR.^{[10], [71]}

En caso de pacientes con diagnóstico de mastocitosis sistémica, se demostró que tienen ligero aumento del riesgo de anafilaxia, del 0,22 % en mastocitosis frente al 0,01 % al 0,04% en comparación con la población general. Se recomienda continuar con antihistamínico de mantenimiento y vigilancia por lo menos 30 minutos en el sitio donde se realizó el estudio.^[72]

En cuanto a reacciones de hipersensibilidad inmediatas y no inmediatas se reporta una menor proporción de ellas en mayores de 65 años (OR: 0.51 95% CI: 0.43 a 0.61).^[69] Los MCI con menos RHS en pacientes mayores de 65 años son el iomeprol e iopromida. Este grupo etario son menos propensos a presentar angioedema, pero con mayor posibilidad a sufrir choque anafiláctico.^[6]

La prueba de provocación controlada está contraindicada en pacientes con función renal alterada, consumo de medicamentos con potencial toxicidad renal, embarazo, lactancia, crisis tirotóxica, acidosis láctica.^[17] Otras comorbilidades graves como asma descontrolada, obstrucción grave de las vías respiratorias, o cardiopatía isquémica, deben ser consideradas como contraindicaciones relativas para la realización de la PEC.^[71]

Existen situaciones en los que los beneficios superan los riesgos; en casos de función renal alterada; el uso de profilaxis contra daño renal, específicamente en la PEC, separando la administración de dosis creciente al menos una semana entre cada una, revisando la función renal antes de la administración del medio de contraste y administración de hidratación intravenosa con solución salina al 0.9% se puede llevar a cabo, sin embargo este tema es controversial, ya que no hay una postura definida en las recomendaciones de las guías y parámetros de práctica de la AAAAI y EAACI.^{[36], [44]}

La hipersensibilidad a medios de contraste iodado representa un desafío relevante en el enfoque diagnóstico, tanto por la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas como por el riesgo potencial de eventos adversos graves. Si bien la mayoría de las reacciones son leves y autolimitadas, un porcentaje significativo puede evolucionar hacia formas graves, incluso potencialmente mortales, lo que exige una vigilancia rigurosa y un abordaje clínico especializado. La comprensión actual de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, que abarca desde respuestas inmunológicas mediadas por IgE o células T hasta mecanismos no inmunológicos mediados por activación directa de mastocitos, ha permitido mejorar la precisión diagnóstica y terapéutica. Este trabajo corresponde a una revisión narrativa de la literatura, basada en la síntesis crítica de publicaciones recientes, guías internacionales y consensos de expertos en hipersensibilidad a medios de contraste yodados, su objetivo ha sido integrar la evidencia disponible y destacar los avances más relevantes para orientar el abordaje clínico y la investigación futura en este campo.

La integración de herramientas como las pruebas cutáneas, estudios in vitro y pruebas de exposición controlada, junto con el análisis estructural de los MCI para evaluar reactividad cruzada, constituye la base para un abordaje personalizado. Adicionalmente, la combinación de premedicación con la selección de un MCI alternativo ha demostrado reducir significativamente el riesgo de recurrencia, aunque no elimina la posibilidad de nuevas reacciones.

En este contexto, una coordinación multidisciplinaria, la implementación de guías basadas en evidencia, el fortalecimiento de programas de farmacovigilancia y el desarrollo de biomarcadores predictivos son fundamentales para el manejo personalizado, optimizando la seguridad y eficacia de los estudios radiológicos contrastados en poblaciones de riesgo.